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AUTONOMIA DIFFERENZIATA

Rifinanziare il ServizioSanitario Nazionale, rivedendo i criteri di riparto del Fondo Sanitario apartire dai reali bisogni di salute della popolazione; superare la logica delsuperticket; reinvestire i risparmi derivanti da una buona governance sanitariaall’interno dello stesso Servizio Sanitario Nazionale. Sonoquesti i tre punti essenziali del Patto per la Salute siglato oggi a Roma, presso la sede di Confcooperative, da cittadini e medici, rappresentatirispettivamente da Cittadinanzattiva e dalla Federazione nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (Fnomceo). Hanno partecipato inoltre all’incontro Francesco Boccia, Ministro per gli Affari Regionali e Pierpaolo Sileri, Viceministro dellaSalute

“Cittadinanzattiva e Fnomceo fanno da anni fronte comune per difendere i diritti, costituzionalmente protetti, alla tutela della salute e all’uguaglianza”, spiega il presidente della Federazione degli Ordini, Filippo Anelli.  “Molti gli interventi congiunti, tra cui l’iniziativa “Cura di coppia”, volta a migliorare il rapporto medico-paziente”.

“Il tema della lotta alle disuguaglianze, come sottolineato anche dalle recenti dichiarazioni del ministro Speranza, è un tema centrale per il Servizio sanitario nazionale, ma non riguarda solo il rapporto tra nord e sud”, ha aggiunto Antonio Gaudioso, segretario generale di Cittadinanzattiva, “ma anche aree della stessa regione, tra generazioni, solo per fare alcuni esempi. Il SSN è stato sin dalla sua fondazione l’architrave della coesione sociale, deve tornare a essere uno strumento di sviluppo sociale del Paese, e in grado di garantire la effettiva esigibilità dei diritti per i cittadini”.

Il progressivo definanziamento del Servizio sanitario nazionale, la creazione di 21 servizi sanitari diversi (per liste d’attesa, modelli organizzativi, procedure di emergenza-urgenza, integrazione ospedale-territorio, dotazione e composizione del personale, accesso all’innovazione, coperture vaccinali, screening oncologici)  e  l’aumento della spesa out of pocket per cure e prestazioni, la carenza di personale medico-specialistico e infermieristico, dovuta all’errata programmazione, minano invece i diritti garantiti dagli articoli 3 e 32. Come rimediare? Medici e cittadini dettano alla Politica la ricetta per ristabilire l’universalità e l’equità d’accesso al diritto alla salute:

  • porre fine alle disuguaglianze, partendo dal lavoro sviluppato dalla Strategia nazionale per le Aree interne;
  • riorganizzare le reti dell’offerta ospedaliera e dell’assistenza territoriale;
  • valutare i fabbisogni del personale del Servizio Sanitario nazionale e dei cittadini che vi accedono;
  • implementare le infrastrutture e i modelli organizzativi per realizzare il sistema di interconnessione dei sistemi informativi del Servizio sanitario nazionale;
  • promuovere azioni che valorizzino l’autonomia e l’indipendenza della professione medica, a garanzia del diritto all’autodeterminazione del paziente: tra le più importanti e urgenti, la revisione dei limiti nella prescrizione dei farmaci, da attuarsi coinvolgendo nei Tavoli dell’Aifa le organizzazioni civiche e le federazioni ordinistiche mediche. 

Questo potrebbe essere realizzato rapidamente con l’emanazione dei decreti per la definizione delle tariffe massime delle prestazioni ambulatoriali e dei dispositivi medici; con il riordino dell’assistenza territoriale, con il miglioramento e la valorizzazione della comunicazione tra professionisti e cittadini, anche come strumento di prevenzione della violenza; con una revisione complessiva della programmazione legata alla formazione post laurea, garantendo a tutti gli studenti di medicina l’accesso alle scuole di specializzazione e prevedendo nel percorso di studio una specifica formazione che abbia a tema l’umanizzazione delle cure e il rapporto fra medico e paziente.

Per superare le disuguaglianze di salute, infine, cittadini e medici chiedono un Tavolo di confronto sulle proposte di autonomia differenziata, aperto alle Associazioni di cittadini-pazienti e alle organizzazioni rappresentative dei professionisti della salute come ulteriore passo della campagna “Diffondi la salute”, lanciata lo scorso anno da Cittadinanzattiva con il sostegno della Fnomceo e di decine di sigle del mondo dei professionisti della salute e delle associazioni civiche.

Rapporto GIMBE

Ennesimo appello dalla Fondazione GIMBE ontro il depauperamento della Sanità pubblica vittima di un "saccheggio" che in dieci anni è costato alle risicate casse del SSN ben 37 miliardi di euro. I conti in un report pubblicato oggi che analizza entità e trend del definanziamento del SSN nel periodo 2010-2019, traccia le prospettive a medio termine tenendo conto delle risorse assegnate dalla Legge di Bilancio 2019 e delle previsioni del DEF 2019, analizza le ragioni della mancata stipula del Patto per la Salute che rischia di compromettere le risorse aggiuntive 2020-2021 e illustra la posizione dell’Italia rispetto ai paesi dell’OCSE e del G7 in termini di spesa sanitaria.

«Nell’ultimo decennio – afferma Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione GIMBE – tutti i Governi hanno contribuito a sgretolare il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), la maestosa opera pubblica costruita per tutelare la salute delle persone. Con il nuovo Esecutivo a breve impegnato nell’aggiornamento del Documento di Economia e Finanza 2019 e, soprattutto, nella stesura della Legge di Bilancio, la Fondazione GIMBE pubblica un report sul definanziamento 2010-2019 del SSN al fine di stimare, al di là dei proclami, la reale entità delle risorse necessarie a rilanciare la sanità pubblica».

I dati sono inquietanti:

  • Il finanziamento pubblico è stato decurtato di oltre € 37 miliardi, di cui circa € 25 miliardi nel 2010-2015 per tagli conseguenti a varie manovre finanziarie ed oltre € 12 miliardi nel 2015-2019, quando alla sanità sono state destinate meno risorse di quelle programmate per esigenze di finanza pubblica.
  • In termini assoluti il finanziamento pubblico in 10 anni è aumentato di € 8,8 miliardi, crescendo in media dello 0,9% annuo, tasso inferiore a quello dell’inflazione media annua (1,07%).
  • Il DEF 2019 ha ridotto progressivamente il rapporto spesa sanitaria/PIL dal 6,6% nel 2019-2020 al 6,5% nel 2021 e al 6,4% nel 2022.
  • L’aumento del fabbisogno sanitario nazionale per gli anni 2020 (+€ 2 miliardi) e 2021 (+€ 1,5 miliardi) è subordinato alla stipula tra Governo e Regioni del Patto per la Salute 2019-2021, tuttora al palo.
  • I dati OCSE aggiornati al luglio 2019 dimostrano che l’Italia si attesta sotto la media OCSE, sia per la spesa sanitaria totale ($3.428 vs $ 3.980), sia per quella pubblica ($ 2.545 vs $ 3.038), precedendo solo i paesi dell’Europa orientale oltre a Spagna, Portogallo e Grecia. Nel periodo 2009-2018 l’incremento percentuale della spesa sanitaria pubblica si è attestato al 10%, rispetto a una media OCSE del 37%.
  • Tra i paesi del G7 le differenze assolute sulla spesa pubblica sono ormai incolmabili: ad esempio, se nel 2009 la Germania investiva “solo” $ 1.167 (+50,6%) in più dell’Italia ($ 3.473 vs $ 2.306), nel 2018 la differenza è di $ 2.511 (+97,7%), ovvero $ 5.056 vs $ 2.545.

«Le prime dichiarazioni del neo Ministro della Salute – continua Cartabellotta – non lasciano dubbi sulla volontà di preservare e rilanciare una sanità pubblica e universalistica e di rifinanziare il SSN». Infatti, Roberto Speranza ha identificato nella carta Costituzionale il “faro” per il suo programma, affermando che “la spesa sanitaria non è un costo ma un investimento per la salute”. Tuttavia, il Programma di Governo e il discorso per la fiducia alle Camere del Premier Conte, al di là della volontà di attuare “un piano straordinario di assunzioni di medici e infermieri”, contengono solo un generico impegno a difendere la sanità pubblica, senza prevedere esplicitamente il rilancio del finanziamento per il SSN. «In tal senso – puntualizza Cartabellotta – la prima cartina al tornasole è rappresentata dall’imminente Nota di Aggiornamento del DEF 2019: ad esempio, se si volesse attuare la cosiddetta “Quota 10” proposta dal Partito Democratico (€ 10 miliardi di investimenti aggiuntivi nei prossimi 3 anni) occorrerebbe incrementare il rapporto spesa sanitaria/PIL almeno dello 0,2-0,3% per ciascuno degli anni 2020-2022».

«Inoltre – continua il Presidente – considerato che almeno il 50% degli oltre € 37 miliardi sottratti alla sanità pubblica negli ultimi 10 anni sono stati “scippati” al personale dipendente e convenzionato, il piano di assunzioni straordinarie di medici e infermieri citato dal Programma di Governo se da un lato sicuramente contribuirà a risolvere la carenza di risorse umane, dall’altro non concretizza nessun rilancio delle politiche per il personale sanitario che non deve solo essere adeguatamente “rimpiazzato”, ma soprattutto (ri)motivato con l’allineamento delle retribuzioni a standard europei».

«Pertanto se tutte le forze politiche del nuovo Esecutivo dichiarano in maniera convergente di voler “difendere la sanità pubblica” – conclude il Presidente – devono prendere atto che il tempo è ormai scaduto: le parole non sono più sufficienti, ma servono azioni concrete in tempi rapidi».

Azioni che GMBE declina in cinque tappe:

  • Prendere reale consapevolezza che il rilancio della sanità pubblica richiede volontà politica, investimenti rilevanti, un programma di azioni a medio-lungo termine e innovazioni di rottura.
  • Accelerare la stipula del Patto per la Salute 2019-2021 per non perdere il finanziamento aggiuntivo già assegnato dall’ultima Legge di Bilancio.
  • Rilanciare la mozione già elaborata dalla Commissione Affari Sociali della Camera, che richiede al Governo di adottare iniziative per mettere in sicurezza le risorse per la sanità pubblica.
  • Definire un piano di rifinanziamento del SSN che, nonostante le criticità della finanza pubblica, dovrebbe già trovare riscontri oggettivi sia nella Nota di Aggiornamento del DEF 2019, sia nella prossima Legge di Bilancio.
  • Mettere in campo in maniera tempestiva e integrata tutte le azioni per aumentare il ritorno in termini di salute (value for money) delle risorse investite in sanità: dalla ridefinizione del perimetro dei LEA secondo principi di efficacia e costo-efficacia all’integrazione della spesa sanitaria con la spesa sociale di interesse sanitario; dalla revisione delle detrazioni/deduzioni per spese sanitarie e contributi versati a fondi sanitari integrativi, al disinvestimento da sprechi e inefficienze.

Rapporto Gimbe definanziamento SSN

FARMACIE DI STRADA

Il bilancio a un anno del progetto di solidarietà realizzato a Roma da Assogenerici, Banco Farmaceutico, FOFI e IMES. Inaugurato il primo punto di dispensazione a Via della Lungara

 

Quasi 9mila confezioni di medicinali - valore complessivo oltre 88mila euro - per un armadio farmaceutico solidale che ha visto analgesici, antipiretici, antiipertensivi e gastrointestinali tra i farmaci più gettonati.

È questo il bilancio sintetico delle donazioni effettuate dalle aziende farmaceutiche nell’ambito del progetto sperimentale “Farmacia di strada”, avviato nel settembre dello scorso anno a Roma dopo la firma di un protocollo d’intesa tra Assogenerici, Federazione Ordine Farmacisti Italiani (FOFI), Fondazione Banco Farmaceutico (BF) e Medicina Solidale (IMES – Istituto di Medicina Solidale), associazione di volontariato che da tempo gestisce - con il supporto dell’Elemosineria Apostolica e in collaborazione con l’Ateneo di Roma Tor Vergata - una rete di ambulatori di strada nella Capitale, per garantire accesso alle cure a persone socialmente svantaggiate ed escluse dall’assistenza sanitaria.

Il punto sull’esperienza è stato fatto oggi, in occasione dell’inaugurazione del punto di dispensazione istituito presso il centro di accoglienza gestito in via della Lungara dai volontari del carcere di Regina Coeli - Vo.Re.Co. Onlus.

«Siamo lieti di aver contribuito a fare del bene ai più poveri ed emarginati della nostra società, privi dell’essenziale per rispondere alle esigenze vitali», ha affermato Sergio Daniotti, presidente della Fondazione Banco Farmaceutico, che ha fornito il dettaglio dell’operazione: settemila500 confezioni di farmaci per un valore complessivo di quasi 67mila euro donati dalle aziende aderenti ad Assogenerici, più altre 1.566 confezioni del valore di circa 22mila euro donati da altre aziende che regolarmente collaborano con BF, per un totale di 32 categorie terapeutiche coperte e 17 aziende donatrici. «L’impegno di queste ultime - ha concluso Daniotti - è l’esempio virtuoso di come le imprese possano contribuire al benessere della società, diventando protagoniste di quell’alleanza tra Terzo Settore, istituzioni e aziende senza la quale il nostro Paese farebbe molta più fatica a farsi carico degli ultimi».

«Con le nostre aziende siamo stati paladini della sostenibilità, consentendo al SSN di curare più persone a parità di risorse, ma siamo convinti che il progresso è veramente tale solo se non lascia indietro nessuno - ha commentato Enrique Hӓusermann, presidente Assogenerici - per questo,

nel corso della nostra ultima assemblea pubblica, abbiamo deciso di mettere assieme il tema della sostenibilità, declinato attraverso le nostre proposte sulla governance, con il tema della solidarietà, espresso concretamente nel progetto della “Farmacia di strada”».

Solidarietà che ha avuto come protagonisti i farmacisti volontari, che hanno organizzato e gestito il magazzino di Cinecittà dove BF ha fatto confluire nel corso dell’anno i farmaci donati e poi dispensati secondo le prescrizioni mediche rilasciate dagli ambulatori solidali di IMES: sei in tutto, attorno ai quali gravitano approssimativamente 15mila assistiti.

Il progetto della farmacie di strada ci ha trovato da subito pronti alla massima collaborazione per tanti motivi - ha affermato Andrea Mandelli, presidente FOFI. - Per i farmacisti italiani solidarietà e vicinanza alle persone in difficoltà sono valori fondanti dell’agire professionale, come dimostra la forte partecipazione alla Giornata di raccolta del farmaco promossa da Banco Farmaceutico e la crescita costante del ruolo dell’Associazione Farmacisti Volontari in seno alla Protezione civile, dove è diventata uno degli elementi cardine dell’intervento sanitario nelle calamità. Il farmacista ha un ruolo importante, per le sue competenze, nel processo di cura e assistenza, in collaborazione con gli altri professionisti della salute, ed è giusto che questo apporto professionale venga garantito anche in attività di volontariato e alto impegno sociale come questa».

A tirare le somme è stata Lucia Ercoli, direttore di Medicina Solidale e responsabile scientifica del progetto: «La nascita della prima “farmacia di strada” è un atto concreto per andare incontro a quelle “periferie esistenziali” indicate da Papa Francesco e nello stesso tempo rappresenta un segno di speranza per tanti cittadini di questa nostra metropoli che vivono ai margini, spesso dimenticati - ha detto. - Il luogo che la ospita, l’Associazione Vo-Re.Co. - ha concluso - è simbolo a Roma di solidarietà e di accoglienza. Un punto di riferimento per quanti credono che si può fare del bene a costo zero, mettendo in rete quanti hanno voglia di mettersi in gioco per un futuro migliore di Roma».

Tabella Farmacie di strada

GIMBE

Anche se rappresentano solo il 3% di tutte le neoplasie, i tumori cerebrali primitivi (ossia quelli che si sviluppano direttamente nel sistema nervoso centrale) sono responsabili del maggior numero di anni di vita persi rispetto ad altre neoplasie maligne. Infatti, nonostante i progressi diagnostico-terapeutici, la sopravvivenza media a 5 anni rimane intorno al 25%. In Italia, i tumori cerebrali rappresentano la 12a causa di morte, pari al 3% del totale dei decessi per tumori maligni: nel 2018 sono stati diagnosticati circa 6.000 nuovi casi di tumori cerebrali primitivi, di cui poco più della metà negli uomini. I tumori cerebrali colpiscono prevalentemente i giovani, visto che tra i soggetti di età inferiore a 15 anni sono al terzo posto in termini di frequenza e rappresentano il 13% del totale dei tumori e il 7% nella fascia 15-19 anni.  

"I bisogni assistenziali di questi pazientiI rappresentano una sfida molto ardua perché la malattia condiziona il comportamento, le funzioni cognitive e la personalità del paziente: per un’adeguata presa in carico di questi pazienti è dunque indispensabile un approccio multidisciplinare condiviso tra assistenza specialistica e cure primarie, oltre a reti integrate guidate da percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali (PDTA)», afferma Nino Cartabellotta, presidente della Fondazione GIMBE che, in quest'ottica, ha realizzato la sintesi in lingua italiana delle linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), aggiornate a luglio 2018, che saranno inserite nella sezione “Buone Pratiche” del Sistema Nazionale Linee Guida, gestito dall’Istituto Superiore di Sanità.

I contenuti di queste linee guida integrano quelle pubblicate dall’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM), destinate prevalentemente ad un target specialistico e ultraspecialistico con obiettivi diagnostici e terapeutici.

Le linee guida NICE, infatti, si rivolgono ai non specialisti e ai professionisti delle cure primarie, in particolare ai medici di medicina generale e infermieri, formulando raccomandazioni su vari aspetti della gestione della malattia: dalla valutazione dei bisogni assistenziali dei pazienti all’identificazione di un professionista sanitario di riferimento; dalla condivisione delle informazioni con pazienti, familiari e caregiver alla valutazione neuroriabilitativa; dalla gestione degli effetti precoci e tardivi di radioterapia e chemioterapia al follow-up a lungo termine dei pazienti.

«Considerato il notevole impatto emotivo su pazienti e familiari – puntualizza Cartabellotta – è bene precisare che la diagnosi di tumore cerebrale non è necessariamente infausta, perché esistono numerosissime varianti molto eterogenee per morfologia, sede d’insorgenza, aspetti biologici, clinici, prognostici ed eziologici». I tassi di sopravvivenza sono pertanto molto variabili in relazione a tipo di tumore, efficacia e tollerabilità delle terapie disponibili, trattabilità, dimensione delle lesioni craniche. In tal senso, le linee guida NICE identificano due principali categorie prognostiche: i tumori a lunga sopravvivenza (5-10 anni) che richiedono assistenza a lungo termine e quelli con aspettativa di vita limitata (1-3 anni), che necessitano di rapida valutazione diagnostica, trattamento tempestivo e massima attenzione ad assistenza e supporto per preservare la qualità di vita.

«Le linee guida NICE – puntualizza Cartabellotta – enfatizzano come i bisogni assistenziali dei pazienti affetti da tumori cerebrali rappresentino una sfida molto ardua in quanto, insieme alla disabilità fisica, tumore e relativi trattamenti possono condizionare il comportamento, le funzioni cognitive e la personalità del paziente». Per questo le linee guida raccomandano il coinvolgimento di pazienti, familiari e caregiver per fronteggiare la complessità dei loro potenziali bisogni assistenziali e sociali (psicologici, cognitivi, fisici, spirituali, emotivi) e, soprattutto, di prevedere un tempo adeguato per discutere del potenziale rilevante impatto del tumore cerebrale sulla vita del paziente e di chi lo circonda.

«Auspichiamo che la versione italiana di questo documento del NICE – conclude Cartabellotta – rappresenti una base scientifica di riferimento, sia per la costruzione dei PDTA regionali e locali, sia per l’aggiornamento dei professionisti sanitari, oltre che per una corretta informazione di pazienti, familiari e caregiver».

 

CHIRURGIA BARIATRICA

Villa Lucia Hospital a Conversano è diventato Centro di eccellenza SICOB, Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità e delle malattie metaboliche. L’ospedale di GVM Care & Research - accreditato con il Servizio Sanitario Nazionale – è il primo e unico in Puglia a far parte della rete nazionale che riunisce i maggiori centri qualificati e specializzati nel trattamento della obesità, in quanto risponde ai criteri richiesti per ottenere l’accreditamento: equipe multidisciplinare, selezione dei pazienti, casistica registrata alla SICOB, volume e tipologia di procedure chirurgiche, follow-up superiore al 50% dei pazienti, servizio di Anestesia e Rianimazione/Terapia intensiva all’interno dell’ospedale. 

Nel dettaglio l’Unità Operativa di Chirurgia Bariatrica di Villa Lucia Hospital  ha trattato 493 pazienti, nel corso del 2018. Di questi interventi eseguiti con tecnica laparoscopica in un anno, il numero più significativo ha riguardato la procedura di sleeve gastrectomy, seguita da bypass gastrico, bendaggio gastrico regolabile e da mini bypass gastrico.

Il programma d’interventi - finalizzato al dimagrimento e alla rieducazione alimentare - è indicato in quei pazienti che abbiano effettuato un approccio dietetivo nutrizionale fallimentare e che presentino i seguenti requisiti SICOB: pazienti con obesità di seconda classe ossia con Indice di Massa Corporea o BMI (dall’inglese Body Mass Index) compreso tra 35 e 40, in presenza di patologie associate quali diabete, ipertensione, patologie osteoarticolari o pazienti con obesità di terza classe, il cui BMI è superiore a 40.

Il traguardo raggiunto dalla struttura è di particolare importanza perché  per la prima volta  un centro di cura della obesità della Puglia viene ritenuto alla pari degli ospedali del Nord, considerati finora più performanti.  Un risultato che potrebbe determinare una inversione di rotta dei viaggi della salute per qesta tipologia di interventi.

IMMUNOTERAPIA

L’Agenzia Italiana del Farmaco ha dato il via libera alla rimborsabilità della prima terapia a base di cellule CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-cell) disponibile in Italia. La nuova terapia, denominata Kymriah (tisagenlecleucel), potrà essere prescritta secondo le indicazioni approvate da EMA e utilizzata presso i centri specialistici selezionati dalle Regioni, per pazienti adulti con linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL) resistenti alle altre terapie o nei quali la malattia sia ricomparsa dopo una risposta ai trattamenti standard e per pazienti fino a 25 anni di età con leucemia linfoblastica acuta (LLA) a cellule B.

Le terapie CAR-T rappresentano una strategia immunoterapica di ultimissima generazione nella lotta ai tumori ematologici. Utilizzano i globuli bianchi (linfociti T) prelevati dal paziente e appositamente ingegnerizzati per attivare il sistema immunitario; una volta reinfusi nel paziente, entrano nel circolo sanguigno e sono in grado di riconoscere le cellule tumorali e di eliminarle. Con l’approvazione da parte del Consiglio di amministrazione di AIFA, si è concluso l’iter procedurale per garantire l’accesso a queste nuove terapie salvavita ad esito di una negoziazione contrassegnata da uno spirito di responsabile collaborazione con l’azienda: per le CAR-T AIFA utilizzerà per la prima volta un nuovo modello di rimborso, il pagamento al risultato (payment at results).

CONVENZIONI

 “Andiamo avanti speditamente per arrivare a firmare la Convenzione di medicina generale. Oggi intanto è stato firmato un verbale di pre-intesa che spiana la strada. Siamo arrivati a questo traguardo dopo un confronto serrato, duro, ma di quelli che cementano i rapporti tra le persone. Ora chiudiamo la convenzione entro dicembre”, lo ha dichiarato il Presidente della Conferenza delle Regioni, Stefano Bonaccini commentando la firma avvenuta alla Sisac, la struttura interregionale sanitari convenzionati, e facendo riferimento ai diversi confronti con le organizzazioni di rappresentanza, fra cui la Federazione italiana dei medici di medicina generale. “Raccolgo inoltre – ha aggiunto Bonaccini - con convinzione la proposta dei sindacati per una forte alleanza sui temi della garanzia del fondo sanitario nazionale e del Patto per la salute” .

“Il Verbale di pre-intesa – ha spiegato il Presidente del Comitato di settore Regioni-Sanità, Sergio Venturi (Assessore Emilia-Romagna) - dà applicazione alle disposizioni previste dal Decreto Semplificazione e dal Decreto Calabria per quel che riguarda la medicina generale. Segnalo fra gli aspetti più importanti: la possibilità di assegnare incarichi a chi sta frequentando il corso di formazione, il riconoscimento delle risorse relative al 2016-17 e la condivisione di un percorso che porterà sulla base di questa pre-intesa il prossimo 5 settembre a sottoscrivere l'ipotesi di ACN e a firmare la convenzione entro la fine dell’anno”.

ISS

L'uso del cellulare non risulta associato all’incidenza di neoplasie nelle aree più esposte a radiofrequenze durante le chiamate vocali. E' a questa conclusione - basata sull'analisi delle evidenze epidemiologiche attuali - che arriva il Rapporto ISTISAN Esposizione a radiofrequenze e tumori: sintesi delle evidenze scientifiche,  curato da Susanna Lagorio, Laura Anglesio, Giovanni d’Amore, Carmela Marino e Maria Rosaria Scarfì, un gruppo multidisciplinare di esperti di diverse agenzie italiane (ISS, ARPA Piemonte, ENEA e CNR-IREA).

La meta-analisi dei numerosi studi pubblicati nel periodo 1999-2017 non rileva, infatti, incrementi dei rischi di tumori maligni (glioma) o benigni (meningioma, neuroma acustico, tumori delle ghiandole salivari) in relazione all’uso prolungato (≥10 anni) dei telefoni mobili. Rispetto alla valutazione della IARC nel 2011, le stime di rischio considerate in questa meta-analisi sono più numerose e più precise. I notevoli eccessi di rischio osservati in alcuni studi caso-controllo non sono coerenti con l’andamento temporale dei tassi d’incidenza dei tumori cerebrali che, a quasi 30 anni dall’introduzione dei cellulari, non hanno risentito del rapido e notevole aumento della prevalenza di esposizione. Sono in corso ulteriori studi orientati a chiarire le residue incertezze riguardo ai tumori a più lenta crescita e all’uso del cellulare iniziato durante l’infanzia.

Il rapporto è una rassegna delle evidenze scientifiche sugli eventuali effetti cancerogeni dell’esposizione a radiofrequenze (RF), indirizzata all’aggiornamento professionale degli operatori del Servizio Sanitario Nazionale e dei tecnici del Sistema Nazionale di Protezione Ambientale.

MIGRAZIONE SANITARIA

Un milione di pazienti con la valigia che scelgono - o sono costretti a farlo - di curarsi fuori Regione, un via vai che nel 2017 ha spostato da Sud a Nord  4,6 milardi  di euro, lasciando l'88% del saldo attivo elle casse di tre Regioni - Lombardia, Emilia Romagna e Veneto -  entre il  77% di quello passivo grava su  Puglia, Sicilia, Lazio, Calabria e Campania.  E' questa l'ultima istantanea del fenomeno della mobilità nel nostro Paese scattata nell'ultimo Report dell'Osservatorio Gimbe.

«Le nostre analisi – afferma Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione GIMBE – sono state effettuate esclusivamente sui dati economici della mobilità sanitaria aggregati in crediti, debiti e relativi saldi, ma per studiare al meglio questo fenomeno abbiamo già inoltrato formale richiesta dei flussi integrali trasmessi dalle Regioni al Ministero che permetterebbero di analizzare, per ciascuna Regione, la distribuzione delle tipologie di prestazioni erogate in mobilità, la differente capacità di attrazione di strutture pubbliche e private accreditate e la Regione di residenza dei cittadini che scelgono di curarsi lontano da casa, identificando le dinamiche della mobilità, alcune “fisiologiche” ed altre francamente “patologiche”».

«In tempi di regionalismo differenziato – conclude Cartabellotta – il report GIMBE non solo dimostra che il denaro scorre prevalentemente da Sud a Nord, ma che l’88% del saldo in attivo alimenta proprio le casse di Lombardia, Emilia Romagna e Veneto, mentre il 77% del saldo passivo grava sulle spalle di Puglia, Sicilia, Lazio, Calabria e Campania. Anche se la bozza del Patto per la Salute 2019-2021 prevede numerose misure per analizzare la mobilità sanitaria e migliorarne la governance, difficilmente la “fuga” in avanti delle tre Regioni potrà ridurre l’impatto di un fenomeno dalle enormi implicazioni sanitarie, sociali, etiche ed economiche».

 

mobilita sanitaria 2017

 

Di seguito la sintesi dei principali dati contenuti nel rapporto.

Nel 2017 il valore della mobilità sanitaria ammonta a € 4.578,5 milioni, importo approvato dalla Conferenza delle Regioni e delle Province autonome lo scorso 13 febbraio, previa compensazione dei saldi.

Mobilità attiva. 6 Regioni con maggiori capacità di attrazione vantano crediti superiori a € 200 milioni: in testa Lombardia (25,5%) ed Emilia Romagna (12,6%) che insieme contribuiscono ad oltre 1/3 della mobilità attiva. Un ulteriore 29,2% viene attratto da Veneto (8,6%), Lazio (7,8%), Toscana (7,5%) e Piemonte (5,2%). Il rimanente 32,7% della mobilità attiva si distribuisce nelle altre 15 Regioni, oltre che all’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù (€ 217,4 milioni) e all’Associazione dei Cavalieri Italiani del Sovrano Militare Ordine di Malta (€ 39,7). In generale emerge una forte attrazione delle grandi Regioni del Nord, a cui fa da contraltare quella estremamente limitata delle Regioni del Centro-Sud, con la sola eccezione del Lazio.

Mobilità passiva. Le 6 Regioni con maggiore indice di fuga generano debiti per oltre € 300 milioni: in testa Lazio (13,2%) e Campania (10,3%) che insieme contribuiscono a circa 1/4 della mobilità passiva; un ulteriore 28,5% riguarda Lombardia (7,9%), Puglia (7,4%), Calabria (6,7%), Sicilia (6,5%). Il restante 48% si distribuisce nelle altre 15 Regioni. Più sfumate le differenze Nord-Sud nella mobilità passiva. In particolare, se quasi tutte le Regioni del Sud hanno elevati indici di fuga, questi sono rilevanti anche in tutte le grandi Regioni del Nord con elevata mobilità attiva, testimoniando specifiche preferenze dei cittadini agevolate dalla facilità di spostamento tra Regioni del Nord con elevata qualità dei servizi sanitari: Lombardia (-€ 362,3 milioni), Piemonte (-€ 284,9 milioni), Emilia Romagna (-€ 276 milioni), Veneto (-€ 256,6 milioni) e Toscana (-€ 205,3 milioni).

Saldi. Le Regioni con saldo positivo superiore a € 100 milioni sono tutte del Nord, mentre quelle con saldo negativo maggiore di € 100 milioni tutte del Centro-Sud. In particolare:

  • Saldo positivo rilevante: Lombardia (€ 784,1 milioni), Emilia Romagna (€ 307,5 milioni), Veneto (€ 143,1 milioni) e Toscana (€ 139,3 milioni)
  • Saldo positivo minimo: Molise (€ 20,2 milioni), Friuli Venezia Giulia (€ 6,1 milioni), Provincia Autonoma di Bolzano (€ 1,1 milioni)
  • Saldo negativo minimo: Provincia Autonoma di Trento (-€ 0,1 milioni), Valle d'Aosta (-€ 1,8 milioni), Umbria (-€ 4,17 milioni)
  • Saldo negativo moderato: Marche (-€ 43 milioni), Piemonte (-€ 51 milioni), Basilicata (-€ 53,3 milioni), Liguria (-€ 71,2 milioni), Sardegna (-€ 77,2 milioni), Abruzzo (-€ 80 milioni)
  • Saldo negativo rilevante: Puglia (-€ 201,3 milioni), Sicilia (-€ 236,9 milioni), Lazio (-€ 239,4 milioni), Calabria (-€ 281,1 milioni), Campania (-€ 318 milioni)


Saldo pro-capite di mobilità sanitaria. «Con questo nuovo indicatore elaborato dalla Fondazione GIMBE – precisa Cartabellotta –  la classifica dei saldi si ricompone dimostrando che, al di là del valore economico, gli importi relativi alla mobilità sanitaria devono sempre essere interpretati in relazione alla popolazione residente». In particolare: il Molise conquista il podio nella classifica per saldo pro-capite; si riducono le differenze delle prime tre Regioni nel saldo pro-capite: Lombardia (€ 78), Emilia Romagna (€ 69), Molise (€ 65); la Calabria precipita in ultima posizione con un saldo pro-capite negativo di € 144, pari circa a tre volte quello della Campania (€ 55) e di poco inferiore alla somma del saldo pro-capite positivo di Lombardia ed Emilia Romagna (€ 147).

 

GARE

Consip ha bandito la prima edizione dell’Accordo quadro per i Presidi per l’autocontrollo della glicemia destinati alle strutture sanitarie pubbliche. L’iniziativa, suddivisa in due lotti per un valore complessivo stimato pari a circa 227 milioni di euro e una durata dell’Accordo quadro pari a 12 mesi, prevede la fornitura per ogni lotto di: 220mila kit per l’autocontrollo della glicemia (che comprendono glucometro, strisce reattive, pungidito, lancette) fino ad un massimo di 660 milioni di strisce e lancette di ricambio.

Consip si è avvalsa del contributo della Associazione Medici diabetologi AMD e della Sid- Società Italiana di Diabetologia, con le quali sono stati definiti e condivisi livelli di performance e di accuratezza diagnostica dei dispositivi, individuando standard di elevata qualità tecnologica necessari a garantire i bisogni differenziati dei pazienti, l’appropriatezza prescrittiva e l’aderenza ai percorsi clinico-terapeutici raccomandati. L’articolazione della gara in due lotti è finalizzata ad individuare prodotti differenti (uno per sistemi con funzionalità base, l’altro per sistemi con funzionalità aggiuntive/avanzate), per rispondere alle esigenze di un’utenza diversificata in termini di età, gravità della patologia, attitudine all’utilizzo delle tecnologie, capacità nella gestione dell’automonitoraggio.

L’iniziativa è stata illustrata alle associazioni di pazienti maggiormente rappresentative a livello nazionale. La scelta, per questa iniziativa, di uno strumento quale l’Accordo quadro multi-aggiudicatario basato sul criterio della “scelta clinica”, garantisce alle strutture sanitarie un'offerta ampia e flessibile di dispositivi di elevata qualità e sicurezza. Le amministrazioni possono affidare la fornitura all’operatore, fra quelli risultati aggiudicatari, i cui dispositivi posseggono le caratteristiche adeguate alle esigenze cliniche del paziente. L’iniziativa permetterà, pertanto, di coniugare l’ottimizzazione delle risorse economiche, consentendo consistenti risparmi per i sistemi sanitari regionali – come già avvenuto con la precedente edizione della gara Consip, con risparmi nell’ordine del 50% rispetto ai prezzi medi praticati – con la libertà prescrittiva e di scelta dei dispositivi. Come per le altre gare del settore sanitario, le commissioni giudicatrici saranno composte da medici esperti del settore, al fine di riporre la più ampia attenzione alle esigenze del paziente e alla promozione di innovazione tecnologica e qualità. 

MALNUTRIZIONE

C'è una  mancanza di appetito patologica che interessa un'ampia platea di pazienti e che resta purtroppo ampiamente sottovalutata. E' quella forma di anoressia che non deriva da un rifiuto consapevole del cibo ma da una perdita del senso di fame e del desiderio di mangiare, con un persistente senso di pienezza, che interessa una altissima percentuale dei pazienti affetti da malattie acute, croniche e oncologiche. E che spesso risulta sottovalutata.

Ad accendere i riflettori sulla condizione che gli esperti definiscono malnutrizione calorico proteica (MCP) - una costante in tutti i casi di immobilità o allettamento del paziente - sono gli esperti della SINuC (Società italiana di Nutrizione clinica e Metabolismo): la perdita di peso e massa muscolare- spiegano - si manifesta anche durante un breve ricovero e può avere conseguenze metaboliche rilevanti e drammatiche se non trattate.

"Il 40-80% dei pazienti oncologici presenta qualche disturbo nutrizionale - spiega il presidente SINuC, Maurizio Muscaritoli - secondo i dati epidemiologici solo l’8% delle anoressie è di tipo mentale, il restante 92% conta patologie oncologiche per il 42%, malattie neurologiche per il 27% e cause varie nel 23% dei casi. Eppure di questo 92% nessuno parla”. 

In particolare, la sindrome anoressia-cachessia in oncologia è l'evoluzione di una forte anoressia a cui si aggiungono anche fattori ormonali (fattore proteolico, elevati livelli di serotonina cerebrale) che non solo non aiutano l'appetito del paziente ma portano ad una perdita di massa muscolare e grassa - spiegano ancora gli esperti -  eppure basterebbe uno screening seguito da un percorso nutrizionale per ridurre la percentuale di malati (25%) che non supera la malattia oncologica per le cause nutrizionali.

Il problema però riguarda anche i pazienti affetti da malattie renali: la prevalenza nelle fasi precedenti alla dialisi va dal 20 all’80% mentre durante la dialisi va dal 23 al 73%. E l’insieme di malnutrizione, infiammazione ed ipercatabolismo (ossia l’anomala accelerazione dei processi catabolici) ha effetto a cascata con aumento delle ospedalizzazioni, mortalità e scadimento della qualità della vita. 

Il sistema di regolazione dell’appetito dipende da una complessa interazione di ormoni ( ad es. leptina, prodotta prevalentemente dal tessuto adiposo,  insulina, ghrelina e colecistochinina che raggiungono il cervello. La leptina in particolare - una proteina plasmatica sintetizzata nelle cellule adipose -  si pensa possa rappresentare un marker di rischio nutrizionale e cardiovascolare nei pazienti in dialisi peritoneale. C’è poi una stretta correlazione tra citochine pro-infiammatorie, sistema nervoso e perdita di appetito. L’anoressia, la malnutrizione proteica e la perdita di massa muscolare sono direttamente correlate ad un  aumento del rischio di infezioni, patologie cardiovascolari, fragilità e sintomi depressivi. 

Quanto basta, insomma, per giustificare il pressante invito della  SINuC ad utilizzare in modo esteso i protocolli di screening esistenti che consentono di definire la gravità della malnutrizione e di avviare uno specifico percorso diagnostico terapeutico nutrizionale. 

“All’estero – conclude Muscaritoli – il dietary counselling, (consulenza nutrizionale), ha mostrato effetti tangibili sulla qualità della vita dell’ammalato: il semplice follow up di un paziente al quale viene consigliato come nutrirsi è più efficace della somministrazione degli integratori”.

CONTRATTI

“Dopo 10 anni si firma il Contratto per la Dirigenza medica e sanitaria che interesserà circa 130.000 addetti. È un fatto positivo che ci consente di riconoscere pienamente il valore di tutta la Dirigenza medico-veterinaria, la Dirigenza Sanitaria e la Dirigenza delle Professioni sanitarie che, per la prima volta, trova un assetto di regole e principi organizzativi unici”, lo afferma il Presidente della Conferenza delle Regioni e delle Province autonome, Stefano Bonaccini, commentando la sigla della pre intesa relativa al contratto dei medici avvenuta oggi all’ARAN (Agenzia per la Rappresentanza Negoziale delle Pubbliche Amministrazioni). “Voglio ringraziare il Presidente dell’ARAN, Sergio Gasparrini, l’Assessore Sergio Venturi, presidente del Comitato di Settore Regioni-Sanità, i loro staff e tutte le organizzazioni sindacali che dopo mesi di intenso confronto hanno sottoscritto l’accordo.

Considerata la ristrettezza delle risorse disponibili – ha concluso Bonaccini - credo sia stato fatto il miglior accordo possibile in un’ottica di assunzione di responsabilità per il bene della nostra Sanità pubblica”.

Copayment

Nel 2018 gli italiani hanno speso in media quasi 50 euro a testa di ticket sanitari: 18 di questi rappresentano spese "evitabili" perchè legate al versamento volontario da parte dei cittadini del differenziale di prezzo brand/ generici. A segnalarlo è un nuovo Rapporto GIMBE - Ticket 2018 - che quota l'importo complessivo del copayment annuale in complessivi 3 miliardi - di cui 1,1 (38%)  appunto "facoltativi" per l'acquisto di farmaci di marca - e avanza le proposte per una adeguata governance del settore, i cui ingredienti base dovrebbero essere la revisione dei criteri di copayment, il definitivo addio al superticket, l'incentivazione all'uso dei farmaci equivalenti.

Una stategia a tre piste che il Rapporto GIMBE disegna integrando i dati di finanza pubblica della Corte dei Conti 2019 con quelli del recentissimo Rapporto OSMED:dal quadro emerge, come era facile attendersi, una vera e propria "giungla dei ticket" generata da anni di autonomia regionale sia sulle prestazioni coinvolte (farmaci, prestazioni specialistiche, pronto soccorso, etc.), sia sugli importi che i cittadini devono corrispondere, sia sulle regole per le esenzioni.

«Introdotta come moderatore dei consumi – afferma Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione GIMBE – la compartecipazione dei cittadini alla spesa sanitaria si è progressivamente trasformata in un consistente capitolo di entrata per le Regioni, in un periodo caratterizzato da un imponente definanziamento della sanità pubblica». Nel 2018 le Regioni hanno incassato per i ticket € 2.968 milioni (€ 49,1 pro-capite), di cui € 1.608 milioni (€ 26,6 pro-capite) relativi ai farmaci e € 1.359 milioni (€ 22,5 pro-capite) per le prestazioni di specialistica ambulatoriale, incluse quelle di pronto soccorso.

«Nel periodo 2014-2018 – spiega Cartabellotta – l’entità complessiva della compartecipazione alla spesa sanitaria si è mantenuta relativamente stabile, ma è avvenuta una sua progressiva ricomposizione. Infatti, rispetto al 2014, quando gli importi dei ticket per farmaci e prestazioni specialistiche erano sovrapponibili, nel 2018 si sono ridotti del 6,1% quelli per le prestazioni e sono aumentati quelli per i farmaci (+12%)». In particolare, nell’ultimo anno i ticket sono aumentati complessivamente di € 83,4 milioni (+2,9%), di cui € 22,4 milioni (+1,7%) per le prestazioni specialistiche e € 61 milioni (+3,9%) per i farmaci.

Dalle analisi emergono notevoli differenze regionali relative sia all’importo totale della compartecipazione alla spesa, sia alla ripartizione tra farmaci e prestazioni specialistiche: in particolare, se il range della quota pro-capite totale per i ticket oscilla da € 88 in Valle d’Aosta a € 33,7 in Sardegna, per i farmaci l’importo varia da € 36,2 in Campania a € 16 in Piemonte, mentre per le prestazioni specialistiche si passa da € 64,2 della Valle d’Aosta a € 8,5 della Sicilia.

«Un dato di estremo interesse – precisa Cartabellotta – emerge dallo “spacchettamento” dei ticket sui farmaci, che include la quota fissa per ricetta e la quota differenziale sul prezzo di riferimento pagata dai cittadini che scelgono di acquistare il farmaco di marca al posto dell’equivalente». Nel 2018 dei € 1.608 milioni sborsati dai cittadini per il ticket sui farmaci, solo il 30% è relativo alla quota fissa per ricetta (€ 482,6 milioni pari a € 8 pro-capite), mentre i rimanenti € 1.126,4 milioni (€ 18,6 pro-capite) sono imputabili alla scarsa diffusione in Italia dei farmaci equivalenti come confermato dall’OCSE che ci colloca al penultimo posto su 27 paesi sia per valore, sia per volume del consumo dei farmaci equivalenti. Dal canto suo, il Rapporto OSMED 2018 documenta che nel periodo 2013-2018 si è ridotta del 14% la quota fissa sulle ricette (-€ 76 milioni) mentre è aumentata del 28% la quota prezzo di riferimento per la preferenza accordata ai farmaci di marca (+ € 248 milioni).

«In questo ambito – rileva il Presidente – spicca l’ostinata e ingiustificata resistenza ai farmaci equivalenti nelle Regioni del Centro-Sud nelle quali si rileva, oltre al trend in aumento dal 2017 al 2018, una spesa per i farmaci di marca più elevata della media nazionale di € 18,6 pro-capite». In particolare: Lazio (€ 24,7), Sicilia (€ 24,2), Calabria (€ 23,6), Campania (€ 23), Basilicata (€ 22,1), Puglia (€ 21,9), Abruzzo (€ 21,5), Molise (€ 21,3), Umbria (€ 20,7) e Marche (€ 20,2).

«Considerato che la revisione dei criteri di compartecipazione alla spesa – conclude Cartabellotta – è un obiettivo fissato dalla Legge di Bilancio 2019 per la stesura del nuovo Patto per la Salute, le eterogeneità regionali relative alle tipologie di ticket, ovvero prestazioni specialistiche vs farmaci e quota ricetta fissa vs quota prezzo di riferimento, richiedono azioni differenti. Innanzitutto, è indispensabile uniformare a livello nazionale i criteri per la compartecipazione e le regole per le esenzioni; in secondo luogo, anche al fine di arginare “fughe” verso il privato per le prestazioni specialistiche, occorre pervenire ad un definitivo superamento del superticket per il quale sono già stati ripartiti € 60 milioni; infine, sono indispensabili azioni concrete per incrementare l’utilizzo dei farmaci equivalenti, visto che la preferenza per i farmaci di marca oggi “pesa” per il 38% del totale sborsato dai cittadini per i ticket e per il 70% della compartecipazione per i farmaci».

 

ONCOLOGIA

L'Istituto Superiore di Sanità, in collaborazione con l’Università Alma Mater di Bologna e l’Università Cattolica hanno dato vita ad un nuovo farmaco antitumorale in grado di neutralizzare le cellule cancerogene: i risultati sono stati pubblicati oggi sulla rivista Cell Death and Disease.
Lo studio - spiega una nota dell'ISS - è stato realizzato grazie ai finanziamenti dell’Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro (AIRC) e descrive una nuova formulazione del farmaco fenretinide, che in passato aveva mostrato un promettente effetto antitumorale in fase preclinica ma che nell’uomo non aveva dato i risultati sperati a causa della sua scarsa biodisponibilità.

“La nuova formulazione, da noi battezzata Nanofenretinide – dice Ann Zeuner del Dipartimento di Oncologia e Medicina Molecolare dell’ISS e coordinatrice dello studio – è stata ottenuta attraverso un processo di nanoincapsulazione che rende la molecola solubile nei liquidi corporei e pertanto biodisponibile. I vantaggi del nuovo farmaco, che abbiamo sperimentato su una varietà di cellule tumorali tra cui colon, polmone, melanoma, sarcoma, mammella, ovaio e glioblastoma, oltre alla biodisponibilità sono il suo effetto ad ampio spettro e la sua apparente assenza di tossicità”.

Il farmaco sarebbe in grado di uccidere gran parte delle cellule tumorali e di imporre uno stato di quiescenza (o dormienza) alle cellule che riescono a sopravvivergli. La sua capacità di mantenere dormienti le cellule cancerogene, insieme alla sua scarsa tossicità, lo renderebbe adatto anche a terapie a lungo termine finalizzate ad evitare ricadute tumorali.

Il farmaco - avverte la nota dell'ISS - si trova ora in una fase precoce di sperimentazione e naturalmente saranno necessari altri esperimenti per confermare sia l'assenza di tossicità che l’efficacia sui pazienti.

SSR

Le tre Regioni in cui i cittadini hanno maggiori opportunità di tutela della propria salute sono la P.A. di Trento, la Toscana e la P.A. di Bolzano: questo è il principale risultato dell’edizione 2019 del progetto Performance SSR 2019 del C.R.E.A. Sanità. Le tre Regioni hanno una Performance tra il 63% ed il 70% (il massimo è 100%); seguono altre 6 (Lombardia, Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna, Umbria, Veneto e Piemonte) che classifichiamo sempre nell’area dell’“eccellenza”. Liguria, Valle d’Aosta, Marche, Lazio, Abruzzo e Molise, sono in una posizione “intermedia”; mentre in area “critica” si trovano Puglia, Sicilia, Basilicata, Calabria, Campania e Sardegna, con valori di Performance che scendono progressivamente fino ad arrivare al 31%. Il ranking è il frutto di una metodologia di valutazione multidimensionale e multiprospettiva, che “media” le indicazioni di diversi stakeholder del sistema, appartenenti alle categorie Utenti’, ‘Istituzioni’, ‘Professioni sanitarie’, ‘Management aziendale’ e ‘Industria medicale’, su 5 Dimensioni (Sociale (equità), Esiti, Appropriatezza, Innovazione ed Economico-Finanziaria).

performance

Nel 2019 il Panel di esperti/stakeholder che ha contribuito al progetto è composto da 97 compenti. Complessivamente i livelli di soddisfazione (dell’Expert Panel) rispetto alle Performance attuali sono ancora su livelli relativamente scarsi: anche i migliori risultati regionali raggiunti, sono ben lontani da una Performance ottimale; i più “critici” risultano essere gli Utenti e le Istituzioni. La Performance è per sua natura dinamica e, negli ultimi anni, assistiamo ad una progressiva riduzione del “peso” della Dimensione Economico-Finanziaria (processo iniziato in corrispondenza del risanamento finanziario dei SSR) e la contestuale crescita dell’importanza della componente Esiti (sviluppatasi parallelamente alla diffusione del Programma Nazionale Esiti e alla diffusione di una crescente cultura del monitoraggio statistico degli esiti. Nello specifico, gli Esiti “contribuiscono” alla Performance nella misura del 31,2%, seguiti dal Sociale (21,5%) e dall’Appropriatezza (20,2%), con la Dimensione Sociale (in continuo aumento negli anni) che appare fattore essenziale per gli stakeholder che operano nelle Regioni in Piano di Rientro. Oltre alla crescita della Dimensione Esiti (+8,1 punti percentuali), nel 2019 assistiamo ad una crescita della Dimensione Innovazione (+0,9 punti percentuali).

L’indicazione per le politiche sanitarie ci sembra riassumibile dicendo che sia in atto un processo di recupero del significato profondo del termine efficienza, inteso come ottimizzazione del rapporto fra Esiti e risorse impegnate, anche mediante l’implementazione di innovazioni organizzative e tecnologiche, superando le logiche di mero risparmio di spesa: questo processo è, ad esempio, evidente nel passaggio dall’approccio usato per i Piani di Rientro Regionali a quello previsto per i Piani di Affiancamento delle Aziende sanitarie. C.R.E.A. Sanità Sede operativa Sede legale Consorzio per la Ricerca Economica ApplicatIn altri termini è ormai condiviso fra gli stakeholder del SSN, che il riavvicinamento delle opportunità di tutela regionali non potrà che passare per l’innovazione, nella misura in cui potrà generare nuove opportunità di sviluppo, adattabili alle caratteristiche socio-economiche e culturali delle diverse aree del Paese.

 

OMS

Cinque tra le più innovative terapie per il cancro, tre nuovi antibiotici per le infezioni multiresistenti, e un nuovo anticoagulante orale per prevenire l'ictus: sono alcune delle novità introdotte nella nuova Lista dei farmaci essenziali, pubblicata dall'Organizzazione mondiale della sanità (Oms), che ora arriva ad un totale di 460 prodotti, ed è accompagnata anche dalla nuova versione della Lista dei test diagnostici essenziali.
    "Nel mondo più di 150 Paesi usano la Lista dell'Oms per guidare le loro decisioni sui farmaci", commenta Tedros Adhanom Ghebreyesus, direttore generale dell'Oms. Per il 2019 sono stati aggiunti alla lista 28 farmaci per adulti e 23 per bambini, mentre per altri 26 già presenti sono stati specificati nuovi usi. Sul fronte dei tumori sono state inserite cinque nuove terapie considerate le migliori in termini di sopravvivenza per melanoma, cancro del polmone, sangue e prostata. Tra le altre aggiunte, medicinali biologici e biosimilari per l'artrite reumatoide e malattie infiammatorie dell'intestino, una nuova formulazione della carbetocina per la prevenzione delle emorragie post-parto, che non richiede refrigerazione. L'aggiornamento della Lista dei test diagnostici essenziali (pubblicata nel 2018 per la prima volta) ha introdotto test anche per malattie infettive e non, oltre a quelli già presenti per Hiv, malaria, tubercolosi ed epatite. Sono stati infatti aggiunti 12 test per rilevare tumori del fegato, coloretto, collo dell'utero, prostata, seno, leucemia e linfoma, e diverse malattie infettive presenti nei paesi a basso e medio reddito, come colera, dengue, zika, e leishmaniosi. Poi un nuovo test per l'influenza per le comunità dove non sono presenti laboratori, esami per il ferro per l'anemia, tiroide e anemia falciforme.
    Un'altra aggiunta importante riguarda una nuova sezione di esami tesa a monitorare le donazioni di sangue, per rendere le trasfusioni più sicure. In totale sono 46 i test generali da usare per le cure di routine e 69 per malattie specifiche.

GMP
Con il riconoscimento da parte della FDA (Food and Drug Administration) della Slovacchia, l'Unione Europea e gli Stati Uniti hanno ora pienamente attuato l'Accordo di Mutuo Riconoscimento (MRA) per le ispezioni GMP (Good Manufacturing Practices) dei siti di produzione di determinati medicinali umani nei loro rispettivi territori. A darne notizia è una nota dell'Ema, il cui direttore esecutivo, Guido Rasi spiega: "Le autorità di entrambe le sponde dell'Atlantico potranno ora fare affidamento sui reciproci risultati delle ispezioni. Questa pietra miliare è una testimonianza dell'importanza della nostra partnership strategica con gli Stati Uniti. Supporterà il miglior utilizzo della nostra capacità di ispezione, in modo che i pazienti possano fare affidamento sulla qualità, sicurezza ed efficacia di tutti i farmaci, indipendentemente da dove siano stati fabbricati".
Si tratta dell'ultima tappa del percorso partito nel maggio 2014, quando la Commissione Ue, le autorità regolatorie dei singoli Paesi,  l'EMA e la FDA hanno avviato il confronto tra i rispettivi sistemi di supervisione, conclusosi appunto con la valutazione positiva della Slovacchia. Questo passaggio consentirà anche la rinuncia all'applicazione dei test in batch: le persone qualificate nelle aziende farmaceutiche dell'UE non dovranno cioè più effettuare controlli di qualità per i prodotti fabbricati e importati dagli Stati Uniti quando questi controlli sono già stati effettuati negli USA. Grazie al MRA, le autorità di regolamentazione dell'UE e degli Stati Uniti si baseranno dunque sulle rispettive ispezioni come garanzia di qualità dei medicinali per uso umano presenti nei rispettivi mercati, evitando la duplicazione dei controlli e potendo così destinare le risorse recuperate all'ispezione di siti produttivi situati in altri Paesi.
 
Il lavoro di attuazione dell'Accordo di Mutuo Riconoscimento proseguirà fino ad esenderne l'ambito operativo ai medicinali veterinari, ai vaccini umani e ai plasmaderivati..
 
LISTE D'ATTESA

Insediato ieri al ministero della Salute,  l'Osservatorio nazionale liste d'attesa, presieduto dal direttore della Programmazione, Andrea Urbani, che ha tenuto la sua prima riunione con la partecipazione dei rappresentanti delle Regioni, di Agenas, dell'Istituto Superiore di Sanità e di Cittadinanzattiva, presenti le direzioni generali della Programmazione e dei Sistemi informativi del ministero. Il tavolo èi. Ne da notizia un comunicato del dicastero in cui si annuncia la prossima definizione di un cronoprogramma operativo con l’indicazione dei tavoli di lavoro per monitorare il recepimento del Piano nazionale di gestione delle liste d’attesa (Pngla) a livello regionale.

“Siamo qui non solo per attivare un osservatorio operativo che possa concretamente vigilare sull’efficienza delle liste d’attesa, ma per lavorare insieme affinché sia restituito ai cittadini un diritto a lungo negato: quello dei tempi certi per le cure e per le diagnosi nella sanità pubblica - precisa il ministro. - Tutte le risposte che questo gruppo di lavoro riuscirà a trovare, saranno risposte date ai cittadini che negli anni hanno perso fiducia e ai tanti che hanno smesso di curarsi - ha dichiarato il ministro Grillo. Ho sempre ribadito che il tema delle liste d’attesa rappresenta una priorità per la mia azione di Governo, il banco di prova dell’efficacia del sistema salute. Per questo vorrei che ciascuno dei presenti si sentisse investito di una responsabilità e chiamato a costruire un pezzetto del cambiamento. Perché insieme, dal confronto sulle buone pratiche e sulle criticità del sistema, potremo finalmente trovare un modello che funziona. L’obiettivo comune è restituire al Paese un modello più efficiente di sanità pubblica.

DIABETE

In media una diagnosi di diabete all’età di 40 anni riduce l’aspettativa di vita di circa 6 anni negli uomini e di circa 7 anni nelle donne e che la metà di questa riduzione sia imputabile alle malattie cardiovascolari. Il dato emerge dal Rapporto del 12th Italian Diabetes Barometer Forum presentato da Italian Barometer Diabetes Observatory (Ibdo) Foundation, Comitato Nazionale per la Biosicurezza, le Biotecnologie e le Scienze della Vita della Presidenza del Consiglio dei Ministri, Health City Institute, I-Com Istituto per la competitività, Osservatorio Nazionale sulla Salute nelle Regioni italiane e Intergruppo Parlamentare “Qualità di vita nelle città”.

Nel mondo, secondo i dati dell’iniziativa “Global Burden of Disease” della World Health Organization (WHO), nel 2017, l’iperglicemia è stata responsabile di 6,53 milioni di decessi, passando, tra le cause di morte, dal sesto posto di dieci anni fa al terzo posto fra gli uomini e al secondo fra le donne, con un aumento di circa il 27 per cento dei casi. Questa tendenza negativa è evidente anche per quanto riguarda gli anni di vita persi ponderati per disabilità, che sono aumentati del 25,5 per cento rispetto al 2007, superando così i 170 milioni. Inoltre, la prima causa di morte a livello mondiale, per entrambi i sessi, è l’ipertensione arteriosa e la quarta fra gli uomini e terza fra le donne l’eccesso ponderale, due condizioni spesso presenti nella maggioranza delle persone con diabete.

Il 53 per cento dei decessi associati a iperglicemia è dovuto a cause cardio-cerebrovascolari, in particolare 2,27 milioni di morti per malattie cardiache ischemiche e 1,19 milioni per ictus; si stima che ogni minuto nel mondo muoiano 6-7 persone per malattie cardiovascolari legate al diabete.

In Italia, secondo i dati Istat del 2017, a fronte di una prevalenza media di malattie cardiologiche tra gli over 45 del 7,5 per cento, quella tra persone con diabete è pari a circa il 17,1 per cento, ben oltre il doppio di quella rilevata per i non diabetici: 6,4 per cento. “Si tratta di un problema che interessa soprattutto gli anziani, quindi destinato a crescere in termini assoluti con l’invecchiamento della popolazione”, sottolinea Roberta Crialesi, Dirigente del Servizio Sistema integrato salute, assistenza, previdenza e giustizia di ISTAT. “Anche altri aspetti legati alle diverse realtà territoriali, al grado di istruzione e più in generale alla connotazione sociale della popolazione, influenzano la prevalenza di diabete e malattie cardiache. Le regioni del Mezzogiorno sono quelle più svantaggiate, come Calabria, Molise e Umbria e il problema è maggiormente diffuso tra le persone con basso livello di istruzione rispetto ai più istruiti. Queste analisi restituiscono un’immagine nitida dei legami tra invecchiamento della popolazione, condizioni sociali e condizioni di salute e ribadiscono la necessità di interventi urgenti e diffusi”, aggiunge.

“La percezione da parte delle persone con diabete del proprio rischio cardiovascolare sembra essere migliore in Italia rispetto al campione complessivo, dove il 46 per cento dei partecipanti si considera a rischio moderato/alto, contro il 36 per cento a livello globale. Tuttavia, la percezione del proprio rischio non sembra essere commisurata alla effettiva presenza di fattori di rischio, che è risultata estremamente più elevata”, spiega Antonio Nicolucci, Direttore CORESEARCH. “Per esempio, il 73 per cento dei partecipanti riferisce livelli elevati di glicemia, il 58 per cento una durata del diabete di oltre 5 anni, il 56 per cento dichiara di essere fisicamente inattivo, il 56 per cento di essere in sovrappeso o obeso. Questi dati suggeriscono che le persone con diabete non conoscono appieno i fattori di rischio e tendono a sottostimare la propria suscettibilità ad andare incontro a complicanze cardiovascolari. A questo riguardo risulta fondamentale inserire l’educazione sui fattori di rischio cardiovascolari come parte integrante dell’assistenza alle persone con diabete”, conclude.

Nomisma

Dopo dieci anni d’ebbrezza a tutta crescita, il comparto della farmaceutica - star del manifatturiero - sta affrontando «una “ristrutturazione epocale”, scoprendo nuovi modelli di business, riorganizzando i processi produttivi e interpretando a tutto campo le potenzialità offerte dalla strategia Industria 4.0».

Un diktat che in Italia si scontra con un tessuto imprenditoriale farmaceutico nazionale polverizzato in micro e piccole imprese e che - specie per il comparto dei produttori di generici - richiederebbe «una presa di coscienza collettiva da parte delle imprese; la disponibilità delle stesse a mettersi in gioco, colmando un evidente gap culturale e informativo esistente; la capacità – anche da parte dell’Associazione - di creare network e favorire l’allargamento della filiera».

A tracciare il profilo aggiornato del comparto produttivo dei farmaci degli equivalenti è Lucio Poma, responsabile scientifico Area Industria e Innovazione di Nomisma, che ha coordinato la realizzazione del primo rapporto dell’Osservatorio sul “Sistema dei farmaci generici in Italia” realizzato dalla Società di studi economici Nomisma per Assogenerici, presentato stamattina a Roma.

Lo studio - prima edizione dell’Osservatorio annuale sul comparto che prende le mosse dai tre studi del 2015, 2016 e 2017 che analizzarono rispettivamente il segmento retail, quello ospedaliero e la componente prettamente manifatturiera del comparto - è diviso in quattro parti: la prima indaga la trasformazione nel tempo della struttura produttiva delle imprese del settore; la seconda analizza la dinamica dei principali indicatori di competitività e performance nonché l’impatto del farmaceutico in termini di fatturato e di occupazione; la terza parte è dedicata all’analisi delle dinamiche del mercato, dalla spesa territoriale alla dinamica delle gare; l’ultima, infine, tasta il polso alla voglia di cambiamento delle imprese associate ad Assogenerici, sul tema di Industria 4.0, una delle sfide più importanti degli ultimi anni per il settore manifatturiero.

Sotto la lente i dati riferiti all’universo dell’apparato produttivo farmaceutico nazionale, quelli emersi dalla Suvey su Industria 4.0 che ha coinvolto le imprese associate ad Assogenerici (49 imprese) e infine quelli provenienti dalle banche dati ISTAT, AIDA, OsMed, ICE, IHS, IQVIA, Bureau-Van Dijk e Nomisma.

Un comparto ad alto impatto economico che non compensa più costi e ricavi

Il fotofinish delinea un comparto delle imprese dei generici composto da imprese relativamente giovani (quasi metà sono nate nel ventennio 1980-1999), di media dimensione (il 46% delle imprese conta da 50 a 249 addetti), più strutturate rispetto al totale delle imprese farma (il 41 % delle aziende dei generici sono SPA), che realizzano un impatto sull’economia del Paese pari a 8 miliardi di euro (2,8 miliardi di effetto diretto della produzione, 2,7 miliardi di effetto indiretto, legato alla acquisizione di beni e servizi e 2,6 miliardi di effetto indotto tra redditi e consumi delle famiglie) e vantano anche un significativo effetto occupazionale con oltre 8mila dipendenti diretti e un impatto totale stimato di oltre 33mila occupati (effetto indiretto di 11,5mila dipendenti; effetto indotto di 13,4mila).

L’identikit fornito dall’analisi Nomisma restituisce fin qui l’immagine di un comparto perfettamente allineato alle performance del farmaceutico nel suo complesso, considerato come uno dei settori di punta della manifattura italiana. Ma è sull’analisi di costi e ricavi che i conti non tornano. Le aziende dei generici fanno più produzione e più ricavi - cresciuti del 67% contro il 25,7% nelle imprese totali del comparto farma - ma non recuperano il gap sulla crescita dei costi di produzione che, tra il 2010 e il 2016, aumentano del 69% contro il 25,7% nelle imprese totali del comparto farma. Il fenomeno è dovuto essenzialmente ad una sempre maggiore diffusione degli equivalenti, cui corrisponde un analogo aumento dei ricavi che per le imprese dei generici sono aumentati del 67% contro il 22,8% delle imprese totali farma. Un aumento apparentemente considerevole che tuttavia resta più basso di quello dei costi di produzione di due punti percentuali (+ 67% i ricavi, + 69% i costi). La voce che pesa di più è quella delle materie prime, che nell’ultimo anno considerato (2015/2016) aumenta del 4,2%, mentre diminuisce dello 0,7% per il totale delle imprese farma. Ma aumentano anche, sempre nell’ultimo anno (2016/2015), del 7.6%, i costi del personale, in relazione alla crescente qualità delle risorse umane impiegate, in particolare il personale dedicato alla verifica di qualità.

La sintesi della diversità di andamento degli indicatori economici tra imprese genericiste e totale delle imprese farma è brillantemente riassunta dall’andamento dell’EBITDA (Earnings Before Interest, Taxes, Depreciation and Amortization): dal 2010 al 2016 nelle imprese dei generici cala del 45%, con una flessione di ben 25 punti soltanto nell’ultimo anno; nel totale delle imprese farma cresce del 6%, a partire dal 2014.

«Dal 2010, la continua pressione verso il basso dei prezzi dei farmaci generici ha costantemente eroso la marginalità lorda delle imprese del comparto»ha commentato Enrique Häusermann, presidente Assogenerici. «Il pericolo è che si sia toccato un “livello critico” dei prezzi, al di sotto del quale la sostenibilità economica di molte imprese potrebbe risultare a rischio».

Gare al massimo ribasso: fuga dai farmaci più vecchi

Un rischio che emerge in modo ancora più evidente dall’analisi delle dinamiche dei meccanismi di gara che presiedono a tutte le forniture farmaceutiche ospedaliere.

Anche in questo caso i segnali di “sofferenza” emergono dall’analisi del rapporto tra volumi e valori: tra il 2016 e il 2018, infatti, l’incidenza in volume dei generici sulla farmaceutica ospedaliera è cresciuta di quattro punti percentuali (dal 23,4% al 27,3%), ma la quota in valore è aumentata solo dello 0,3%. Né è andata meglio ai branded off patent, cresciuti di tre punti in volumi (dal 36,4% al 39,2%) e diminuiti di quattro punti in valori (dall’8,8% al 4,9%).

Mal comune non è però mezzo gaudio: il progressivo ampliamento dei volumi e alla costante riduzione della spesa sono lo specchio di una dinamica che tra il 2015 e il 2018 ha visto aumentare il numero di gare aperte bandite ma non la media dei lotti in gara, mentre risulta decisamente in aumento la percentuale dei lotti non aggiudicati (dal 21,5% del 2010 al 24,4% del 2018).

A precipitare del resto è anche il tasso di partecipazione delle imprese alle gare, inteso come rapporto tra numero di offerte complessivamente presentate nell’anno e il numero di lotti banditi nello stesso anno: si passa dal 3,2 del 2011 all’1,25 del 2018.

Una ulteriore conferma di flessione della concorrenza dettata dalla pressione sui prezzi si ottiene incrociando il numero medio di offerte per lotto aggiudicato con la data di scadenza brevettuale dei medicinali in gara: a dieci anni dalla scadenza del brevetto il tasso di partecipazione risulta quasi azzerato. Una conferma del fatto che le gare al massimo ribasso rischiano nel tempo di fare fuoriuscire dal mercato numerose imprese, soprattutto PMI, determinando la contrazione del numero di operatori in grado di fornire il mercato e la conseguente minore affidabilità delle forniture che già oggi riverbera - annota Nomisma - «nel ricorrente fenomeno delle carenze o delle temporanee indisponibilità di molti farmaci essenziali, problema ricorrente per il mercato farmaceutico in generale, e ospedaliero in particolare».

Risolvere il rebus Industria 4.0 per “ringiovanire” le imprese

Come e quanto si concilia il concetto di Smart Factory con il profilo di un comparto che la survey su Industria 4.0 realizzata da Nomisma (27 aziende rispondenti, tra cui figurano tutte le grandi aziende aderenti ad Assogenerici) descrive come «prioritariamente orientato verso la riduzione dei costi di produzione» per far fronte alla dinamica competitiva dei prezzi, con una produzione tendenzialmente omogenea, mirata alla ricerca di economie di scala e di specializzazione produttiva, con uno scarso livello di flessibilità e pochi impianti modulari?

Poco o nulla, sembrerebbe: solo il 4% delle imprese considera Industria 4.0 come un fattore di competitività o un punto di forza dell’impresa. Eppure - segnala Nomisma - «se da un lato alcuni vantaggi di Industria 4.0, quali ad esempio il real time production o la mass customization, possono essere, al momento, meno impattanti per la peculiarità produttive delle imprese di farmaci generici, altri aspetti possono, nel tempo, costituire importanti vantaggi competitivi per meglio affrontare le sfide future del mercato globale».

Dalla survey emerge però che oltre metà delle aziende intervistate non ha utilizzato nessuna delle 11 principali azioni di intervento previste dal piano nazionale impresa 4.0. La misura maggiormente utilizzata dalle aziende del campione (19%) è quella relativa agli iper e superammortamenti. Al secondo posto (11%) figura il ricorso alla Nuova Sabatini, agevolazione rivolta alle PMI per l’accesso al credito. In coda alle preferenze (7%) il credito d’imposta per R&S e il Patent box.

Maggiore interesse sembra manifestarsi nei confronti delle nuove tecnologie abilitanti individuate dal Ministero dello Sviluppo Economico nell’ambito di Industria 4.0 (Internet of Things, Big data; manifattura additiva; realtà aumentata a supporto dei processi produttivi; simulazione per ottimizzare i processi; robot collaborativi interconnessi; integrazione verticale e orizzontale lungo la catena del valore; internet industriale; cloud computing; cyber security): anche se ancora non le frequenta a sufficienza, il 30% delle imprese interpellate ritiene che esse saranno significative per la competitività nell’arco dei prossimi cinque anni.

Tra principali ostacoli alla loro diffusione la mancanza di informazioni adeguate e i dubbi sul rapporto costi-benefici, ma anche la complessità delle procedure d’accesso ai finanziamenti e la difficoltà di raggiungimento dei necessari parametri abilitanti, fattore quest’ultimo che impatta soprattutto sulle aziende di minori dimensioni.

In questo scenario - prendendo spunto anche dalle indicazioni delle imprese - l’analisi Nomisma chiude dettando una sorta di “politerapia”. Da un lato si sottolinea la necessità di utilizzare o migliorare gli attuali strumenti di policy, incrementando ad esempio il ricorso al patent box (nonostante la tassazione più elevata , pari al 13,9% rispetto a Paesi competitor come Belgio 5%, Irlanda 6,25, Regno Unito 10%) o al credito d’imposta per R&S (anche se in Italia lo si applica solo sulla spesa incrementale rispetto all’anno prima e non sull’intera spesa effettuata come in Francia, Regno Unito e Belgio) ma anche agendo sulla leva fiscale.

Si segnala la necessità di accrescere il livello della digitalizzazione della P.A. e di sfruttare l’’enorme potenzialità offerta dall’introduzione della deroga al Supplementary Protection Certificates (SPC), capace di aumentare in maniera significativa, nei prossimi anni, le possibilità di sviluppo del mercato delle imprese dei generici, creando nuove possibilità dimensionali e di riorganizzazione della filiera. E si consiglia nuovamente di utilizzare al meglio il potenziale offerto da Industria 4.0.

Proprio la radicale riorganizzazione produttiva del comparto che inevitabilmente ne discende lascia presagire il percorso più tortuoso: «Le tecnologie abilitanti - conclude infatti lo studio Nomisma - possono offrire margini di miglioramento, in termini di efficienza, velocità, qualità e differenziazione produttiva senza precedenti. Tuttavia, dal momento che costituisco un’innovazione dirompente, prima devono essere culturalmente assimilate dalle imprese e dalla filiera produttiva nel suo complesso».

Di qui il ruolo assegnato principalmente all’Associazione rappresentativa del comparto chiamata a fare scouting, a lanciare azioni pilota su imprese singole o in gruppo, a creare network anche ricorrendo all’ampliamento della filiera, promuovendo legami anche con imprese non associate per facilitare la creazione dell’industria collaborativa e la nascita di cluster tecnologici di imprese.

Al mancato utilizzo degli strumenti di policy esistenti si sommano poi fattori di competizione e di mercato che rallentano il percorso di crescita delle imprese di farmaci generici. Continua ad essere presente una eccessiva pressione sui prezzi dei farmaci generici che unita allo straordinario incremento dei costi di produzione erode la marginalità. Si pone quindi sul tavolo una delle questioni di policy più rilevanti: «Lo stimolo della competizione, attraverso il sistema dei prezzi, è sicuramente uno dei punti cardine delle moderne economie di mercato, che comporta indiscutibili benefici», segnala lo studio Nomisma. Tuttavia, con una competizione “eccessiva” i vantaggi di breve periodo «potrebbero risultare molto inferiori agli svantaggi di medio termine. Prezzi troppo bassi potrebbero minare la sostenibilità industriale di molte imprese del comparto: anche di quelle efficienti che operano in sintonia con il mercato». Per questo - conclude – è indispensabile intraprendere la strada del confronto tra istituzioni e imprese “finalizzato a rintracciare quei parametri che possano garantire un’adeguata concorrenza nel medio termine, senza minare la sostenibilità industriale”.